ヒヤリハット発生のとき，
どのような状態を目指しますか？
そのために，どんな行動を選びますか？
一案を紙芝居にしてみました。
＜ヒヤリハット！犯人探す？再発防ぐ？＞
こちらは，とある，大規模建設現場を手掛ける会社の現場監督をしている，Ａ監督とＢ監督です。
Ａ監督もＢ監督も，複数の現場を担当し，それぞれの現場で，多くの社員や協力スタッフを抱えて，現場を監督していました。毎日，いろいろなことが起きるなかで，必死にがんばって，プロジェクトを進めていました。
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Ａ監督は，体育会系出身で，強力なリーダーシップを発揮していました。自分にも他人にも厳しい，ストイックな性格でした。
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他方，Ｂ監督は，小さいころから読書が大好きで，文学少年でした。若干，たよりないと言われたり，建設現場に向いていないと言われこともありますが，やさしい性格で，細やかな配慮ができる性格でした。
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こちらは，社長です。ある日のことです。社長は，Ａ監督とＢ監督を呼び出しました。
コンコンコン，失礼します。
おお，ＡさんとＢさん，今日来てもらったのは，実は，わが社の，現場で，最近，ヒヤリハットや小さい事故が頻発しています。万が一，大規模な事故が発生したら大変なことになります。お二人とも，複数の現場を監督し，やることが膨大にある中で，大変だということは重々承知なのですが，
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やはり，なんとしても，事故は防がなければなりません。そこで，急ぎ，ヒヤリハットや，小さい事故がなくなるよう，対策を行ってください。方法はお任せします。
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はい，わかりました。
Ａ監督は，持ち前の強力なリーダーシップを発揮しました。
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大急ぎで，事故やヒヤリハットを報告させる仕組みを作り，現場に浸透させました。監視カメラの数を一気に増やすとともに，誰が，いつ，何時何分に，どんなことを起こしたのか，現場作業員がお互いに監視し合うような仕組みを作り上げました。
特に，ヒヤリハット・事故を起こした者には，厳格な聞き取り調査を行い，反省文の提出をさせ，二度とヒヤリハット・事故が起きないように，A監督自ら直接注意をしました。
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この結果，A監督が監督する現場では，あっという間に，ヒヤリハットや事故の件数が減少していきました。
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他方で，A監督の現場は，常に，緊張感が漂うようになりました。作業員同士のコミュニケーションも減っていきました。また，現場から意見が出ることが少なくなっていきました。作業員は，ミスをしたことを自分からなかなか言い出せない空気になりました。そして，徐々に退職者が増えていきました。
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他方，こちらは，B監督です。
B監督は，A監督のような強力なリーダーシップを発揮することができず，すぐには，有効なヒヤリハットや事故の対策を実施することができず，時間が過ぎてしまいました。
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B監督は，まず，各現場ごとに，ヒヤリハットや事故の予防策について，現場作業員同士での会議・コミュニケーションの場を増やし，アイデアを募集しました。
そして，現場作業員に対し，人がやることについて，ミスを０にすることはできないけれども，ミスを限りなく０に近づけることについて，みなで力を合わせることはできることを説明し続けました。
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そして，ヒヤリハットや事故があった際には，お互いに，勇気をもって報告し合い，犯人さがしはせずに，再発防止策をみんなで考える，というルールをつくりました。
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この結果，B監督の担当現場では，A監督ほど，すぐには，ヒヤリハットや事故が減りませんでした。徐々に効果が出るまで，時間がかかりました。
そのかわり，現場の雰囲気やコミュニケーションは良好でした。
そして，日々，現場から出てきたアイデアをもとに，再発防止策のノウハウを蓄積していくことができました。
